تسجيل مستفيد جديد

لأمان بياناتك، تنتهي صلاحية هذه الصفحة بعد . عند انتهاء الوقت ستحتاج إلى تحديث الصفحة قبل الإرسال.

بيانات الحساب

الاسم الكامل*اكتب اسمك الرباعي كما هو في الهوية.

رقم الهوية الوطنية*رقم الهوية المكون من 10 أرقام.

البريد الإلكتروني*سيُستخدم لإرسال إشعارات وتفعيل الحساب.

رقم الجوال*استخدم رقم جوال نشط لاستقبال التحديثات.

كلمة المرور*كلمة مرور قوية تحتوي على أحرف وأرقام.

تأكيد كلمة المرور*أعد إدخال كلمة المرور للتأكيد.

تاريخ الميلاداختياري لكن يفضل تعبئته لتسهيل التقييم.

الجنس

المنطقةمثال: الرياض، مكة المكرمة، الشرقية...

المدينة

الحي / القرية

تفاصيل العنوان

الحالة الاجتماعية

عدد أفراد الأسرة

عدد المعالين

الوضع الوظيفي

متوسط الدخل الشهري

نوع السكن

قيمة الإيجار الشهري

التزامات مالية أخرى

هل توجد أمراض مزمنة؟

تفاصيل الأمراض المزمنة

هل يوجد احتياجات خاصة لدى الأسرة؟

تفاصيل الاحتياجات الخاصة

صورة الهوية الوطنية

بطاقة العائلة (إن وجدت)

إثبات الدخل

تقرير طبي (إن وجد)

سيتم إرسال طلبك إلى الجمعية لمراجعته واعتماد الحساب قبل التفعيل.